{"id":174999,"date":"2025-10-30T00:00:00","date_gmt":"2025-10-29T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/desescalade-du-double-traitement-antiplaquettaire-apres-un-syndrome-coronarien-aigu-un-meilleur-compromis-entre-securite-et-efficacite\/"},"modified":"2026-04-09T17:10:08","modified_gmt":"2026-04-09T15:10:08","slug":"desescalade-du-double-traitement-antiplaquettaire-apres-un-syndrome-coronarien-aigu-un-meilleur-compromis-entre-securite-et-efficacite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/desescalade-du-double-traitement-antiplaquettaire-apres-un-syndrome-coronarien-aigu-un-meilleur-compromis-entre-securite-et-efficacite\/","title":{"rendered":"D\u00e9sescalade du double traitement antiplaquettaire apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu : un meilleur compromis entre s\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"<div class='summary'>\n<p><strong>Message cl\u00e9\u200b<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>La dur\u00e9e du double traitement antiplaquettaire (DTAP) cherche toujours un \u00e9quilibre entre la r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques et la minimisation des complications h\u00e9morragiques. Le DTAP&nbsp;dure g\u00e9n\u00e9ralement 12 mois apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu (SCA) trait\u00e9 avec angioplastie coronaire transluminale percutan\u00e9e (ACTP). Un DTAP prolong\u00e9 pendant 12 mois permet de r\u00e9duire le risque thrombotique mais augmente le risque de complications h\u00e9morragiques. D\u2019autre part&#x002C; la diminution de la dur\u00e9e du DTAP permettrait de diminuer le risque h\u00e9morragique&#x002C; \u00e0 condition que le risque thrombotique n\u2019augmente pas.<\/li>\n<li>Il existe deux approches possibles de la d\u00e9sescalade du DTAP&nbsp;:\n<ul>\n<li><strong>R\u00e9duction de l\u2019intensit\u00e9 du traitement<\/strong>&nbsp;: en passant apr\u00e8s 1 \u00e0 3 mois d\u2019un DTAP avec un inhibiteur puissant du r\u00e9cepteur P2Y12 (ticagr\u00e9lor et prasugrel) \u00e0 un DTAP avec du clopidogrel.<\/li>\n<li><strong>R\u00e9duction de la dur\u00e9e du traitement<\/strong>&nbsp;: en passant apr\u00e8s 1 \u00e0 3 mois d\u2019un DTAP avec acide ac\u00e9tylsalicylique (AAS) + inhibiteur puissant du P2Y12 &nbsp;(ticagr\u00e9lor et prasugrel) \u00e0 une monoth\u00e9rapie par inhibiteur du P2Y12.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>La m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau des \u00e9tudes randomis\u00e9es dont il est question ici montre que&nbsp;les deux approches de d\u00e9sescalade du DTAP ont en effet \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 une diminution significative du risque de saignements chez les patients atteints d\u2019un SCA avec ACTP par rapport \u00e0 cinq alternatives de DTAP&#x002C; sans augmenter le risque d\u2019\u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques&#x002C; comme la thrombose du stent. Cependant&#x002C; aucune diff\u00e9rence n&rsquo;a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e en termes de mortalit\u00e9 cardiovasculaire&#x002C; le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation primaire de cette \u00e9tude.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<h2>En quoi cette \u00e9tude est-elle importante&nbsp;?<\/h2>\n<ul>\n<li>Dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA)&#x002C; les inhibiteurs du r\u00e9cepteur P2Y12 (clopidogrel&#x002C; prasugrel&#x002C; ticagr\u00e9lor) sont utilis\u00e9s d\u00e8s la phase aig\u00fce. Apr\u00e8s ACTP&#x002C; les inhibiteurs du r\u00e9cepteur P2Y12 sont poursuivis en association \u00e0 l\u2019acide ac\u00e9tylsalicylique. On parle donc du <strong>double traitement antiplaquettaire (DTAP)<\/strong> qui dure g\u00e9n\u00e9ralement 12 mois (voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/3?frag=1867'>2.1.1.2.1. Thi\u00e9nopyridines<\/a>). Cependant&#x002C; des questions persistent quant \u00e0 la dur\u00e9e optimale et \u00e0 la combinaison des m\u00e9dicaments antiplaquettaires.<\/li>\n<li>Des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es randomis\u00e9es (RCT) r\u00e9centes chez des patients atteints de syndrome coronarien et trait\u00e9s par ACTP ont \u00e9valu\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 et l&rsquo;efficacit\u00e9 de la <strong>d\u00e9sescalade anticip\u00e9e du DTAP <\/strong><i>(l\u2019arr\u00eat du DTAP avant la dur\u00e9e classique de 12 mois).<\/i><strong> <\/strong>Bien que ces \u00e9tudes montrent une diminution du risque h\u00e9morragique&#x002C; leur puissance statistique \u00e9tait insuffisante pour \u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 de la d\u00e9sescalade du DTAP sur des complications rares mais pr\u00e9occupantes&#x002C; telles que la thrombose de stent et la mortalit\u00e9 cardiovasculaire. Ces essais incluent souvent des patients ayant un syndrome coronarien qu\u2019il soit aigu ou chronique. Or les patients atteints d\u2019un SCA sont plus susceptibles aux \u00e9v\u00e9nements ath\u00e9rothrombotiques r\u00e9currents.<\/li>\n<li><strong>Cette m\u00e9ta-analyse a pour objectif<\/strong> de <strong>comparer<\/strong> la d\u00e9sescalade du DTAP avec 5 alternatives de DTAP afin de d\u00e9terminer si la d\u00e9sescalade du DTAP offre le meilleur \u00e9quilibre entre s\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 <strong>apr\u00e8s une angioplastie coronarienne transluminale percutan\u00e9e (ACTP) chez les patients atteints de SCA<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Protocole de l\u2019\u00e9tude<\/h2>\n<ul>\n<li>Il s\u2019agit d\u2019une revue syst\u00e9matique et d\u2019une m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau de 23 \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es (entre 2009 et 2022) incluant un total de 75 064 patients. Dans les \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es&#x002C; diff\u00e9rentes strat\u00e9gies de DTAP ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es entre elles. Les bras d\u2019int\u00e9r\u00eat de ces \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s via la m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau.<\/li>\n<li>Les patients inclus sont des <strong>adultes (\u226518 ans)<\/strong> qui ont subi une <strong>angioplastie coronarienne percutan\u00e9e<\/strong> (ACTP) apr\u00e8s un <strong>syndrome coronarien aigu<\/strong> et qui ont donc une indication pour un&nbsp;DTAP.<\/li>\n<li>Les essais inclus comportent des bras comparant diff\u00e9rentes strat\u00e9gies de DTAP qui <strong>associent l\u2019acide ac\u00e9tylsalicylique \u00e0 un inhibiteur P2Y12<\/strong> (clopidogrel&#x002C; prasugrel ou ticagr\u00e9lor). Ces diff\u00e9rents bras&#x002C; sont regroup\u00e9s en six cat\u00e9gories pour la m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau&nbsp;:\n<ul>\n<li>AAS + prasugrel (full dose : 10 mg) pendant 12 mois<\/li>\n<li>AAS + prasugrel (low-dose&nbsp;: 5 mg) pendant 12 mois<\/li>\n<li>AAS + ticagr\u00e9lor pendant 12 mois<\/li>\n<li>DTAP d\u00e9sescalade&nbsp;:\n<ul>\n<li>de <strong>l\u2019AAS + inhibiteur puissant de P2Y12<\/strong> \u00e0 <strong>l\u2019AAS + clopidogrel<\/strong> apr\u00e8s 1-3 mois ou<\/li>\n<li>de <strong>l\u2019AAS + inhibiteur de P2Y12<\/strong> \u00e0 un <strong>traitement antiplaquettaire unique avec un inhibiteur de P2Y12<\/strong> apr\u00e8s 1 \u00e0 3 mois&#x002C; pour une dur\u00e9e totale d\u2019un an<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>AAS + clopidogrel pendant 12 mois<\/li>\n<li>AAS + clopidogrel pendant 3 \u00e0 6 mois&#x002C; suivi de l\u2019AAS en monoth\u00e9rapie \u00e0 vie.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation primaire est la <strong>mortalit\u00e9 cardiovasculaire<\/strong>. Les crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires comprennent&nbsp;: les \u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques (tous&#x002C; majeurs ou mineurs)&#x002C; thrombose du stent&#x002C; accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC)&#x002C; infarctus du myocarde&#x002C; mortalit\u00e9 de toutes causes confondues et \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires majeurs.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>R\u00e9sultats en bref<\/h2>\n<ul>\n<li>L\u2019\u00e2ge moyen des patients inclus est de 62&#x002C;2 ans&#x002C; 23&#x002C;9% des patients sont des femmes et 27&#x002C;2% souffrent de diab\u00e8te.<\/li>\n<li><strong>Crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation primaire<\/strong>&nbsp;: aucune diff\u00e9rence concernant la mortalit\u00e9 cardiovasculaire n\u2019a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence entre les six strat\u00e9gies de DTAP.<\/li>\n<li><strong>Crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation secondaires<\/strong>&nbsp;:\n<ul>\n<li><strong>\u200b<\/strong><u>Infarctus du myocarde&#x002C; \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires majeurs&#x002C; AVC&#x002C; mortalit\u00e9 de toutes causes confondues<\/u>&nbsp;: aucune diff\u00e9rence concernant ces crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation n&rsquo;a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les six strat\u00e9gies compar\u00e9es&#x002C; bien que les niveaux de certitude des preuves varient.<\/li>\n<li><u>Ev\u00e9nements h\u00e9morragiques<\/u>&nbsp;: par rapport \u00e0 l&rsquo;association acide ac\u00e9tylsalicylique + prasugrel (full dose : 10 mg) pendant 12 mois&#x002C; l&rsquo;incidence des saignements (tous \u00e9v\u00e9nements confondus) a \u00e9t\u00e9 plus <strong>faible<\/strong> :\n<ul>\n<li>Avec la d\u00e9sescalade du DTAP&nbsp;: OR 0&#x002C;49 (IC \u00e0 95%&nbsp;: 0&#x002C;26 \u00e0 0&#x002C;81)&nbsp;;<\/li>\n<li>Avec&nbsp;l\u2019association AAS + clopidogrel pendant 3-6 mois suivi de l\u2019AAS en monoth\u00e9rapie&nbsp;: OR 0&#x002C;54 (IC \u00e0 95% 0&#x002C;28 \u00e0 0&#x002C;89)&nbsp;;<\/li>\n<li>L\u2019association AAS + clopidogrel pendant 12 mois&nbsp;: OR 0&#x002C;66 (IC \u00e0 95% 0&#x002C;42 \u00e0 0&#x002C;94)&nbsp;;<\/li>\n<li>L\u2019association AAS + prasugrel (low dose&nbsp;: 5 mg) pendant 12 mois&nbsp;: OR 0&#x002C;61 (IC \u00e0 95% 0&#x002C;39 \u00e0 0&#x002C;93).<br \/>NB. Par rapport \u00e0 la combinaison acide ac\u00e9tylsalicylique + ticagr\u00e9lor pendant 12 mois&#x002C; le risque h\u00e9morragique \u00e9tait \u00e9galement plus faible avec la d\u00e9sescalade du DTAP ainsi qu\u2019avec la combinaison acide ac\u00e9tylsalicylique + clopidogrel (pendant 12 mois ou pendant 3 \u00e0 6 mois).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><u>Thrombose du stent<\/u> : par rapport \u00e0 la combinaison acide ac\u00e9tylsalicylique + prasugrel (full dose : 10 mg) pendant 12 mois&#x002C; l\u2019incidence de la thrombose de stent :\n<ul>\n<li>n\u2019\u00e9tait <strong>pas augment\u00e9e<\/strong> avec l\u2019association AAS + prasugrel (low dose&nbsp;: 5 mg)&nbsp;: OR 0&#x002C;60&nbsp;(IC \u00e0 95% 0&#x002C;15 \u00e0 1&#x002C;46)&nbsp;;<\/li>\n<li>n\u2019\u00e9tait <strong>pas augment\u00e9e<\/strong> avec la d\u00e9sescalade du DTAP&nbsp;: OR 1&#x002C;70&nbsp;(IC \u00e0 95% 0&#x002C;79 \u00e0 3&#x002C;13)&nbsp;;<\/li>\n<li>\u00e9tait <strong>deux fois plus \u00e9lev\u00e9e<\/strong> avec l\u2019association AAS + clopidogrel pendant 12 mois&nbsp;: OR 2&#x002C;00 (IC \u00e0 95% 1&#x002C;14 \u00e0 3&#x002C;12)&nbsp;;<\/li>\n<li>\u00e9tait <strong>plus de trois fois plus \u00e9lev\u00e9e<\/strong> avec l\u2019association AAS + clopidogrel pendant 3 \u00e0 6 mois suivi de l\u2019AAS en monoth\u00e9rapie&nbsp;: OR 3&#x002C;42 (IC \u00e0 95% 1&#x002C;33 \u00e0 7&#x002C;26).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Limites de l\u2019\u00e9tude<\/h2>\n<ul>\n<li>Cette m\u00e9ta-analyse n\u2019a pas pris en compte les diff\u00e9rences ethniques. Or&#x002C; la population de l\u2019Est de l\u2019Asie pr\u00e9sente un risque de saignements plus \u00e9lev\u00e9. De nombreuses \u00e9tudes ont d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es dans cette population.<\/li>\n<li>De plus&#x002C; les r\u00e9sultats de cette analyse peuvent avoir une applicabilit\u00e9 limit\u00e9e dans certains pays du monde&#x002C; principalement en raison de la disponibilit\u00e9 restreinte de certains m\u00e9dicaments \u00e9tudi\u00e9s ou de l&rsquo;utilisation de doses diff\u00e9rentes de celles \u00e9valu\u00e9es dans les \u00e9tudes incluses. Par exemple&#x002C; en Belgique&#x002C; une \u00ab&nbsp;low dose&nbsp;\u00bb de prasugrel ne s\u2019utilise que pour les personnes \u00e2g\u00e9es ou maigres.<\/li>\n<li>Les RCT incluses dans cette m\u00e9ta-analyse concernaient la p\u00e9riode allant de 2004 \u00e0 2021. Cela a pu influencer les r\u00e9sultats de la m\u00e9ta-analyse en raison de l&rsquo;\u00e9volution de la technologie des stents&#x002C; avec des dispositifs moins sujets \u00e0 des thromboses du stent&#x002C; ainsi que de l&rsquo;am\u00e9lioration des traitements m\u00e9dicaux de pr\u00e9vention secondaire.<\/li>\n<li>Le niveau de certitude des preuves a \u00e9t\u00e9 class\u00e9 comme \u00ab&nbsp;mod\u00e9r\u00e9&nbsp;\u00bb selon GRADE.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Commentaires du CBIP<\/h2>\n<ul>\n<li>Cette m\u00e9ta-analyse ne montre <strong>pas de diff\u00e9rence en termes de mortalit\u00e9 cardiovasculaire<\/strong> (crit\u00e8re primaire) entre les diff\u00e9rentes strat\u00e9gies de DTAP.<\/li>\n<li>Concernant les crit\u00e8res secondaires&#x002C; la m\u00e9ta-analyse montre que la d\u00e9sescalade du DTAP et les sch\u00e9mas \u00e0 base d\u2019AAS + clopidogrel sont associ\u00e9s \u00e0 <strong>une r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques <\/strong>par rapport \u00e0 un DTAP de 12 mois avec inhibiteurs puissants du P2Y12 (prasugrel (full dose) et ticagr\u00e9lor). Elle souligne \u00e9galement un <strong>risque accru de thrombose du stent <\/strong>avec les sch\u00e9mas d\u2019AAS + clopidogrel (3-6 mois ou 12 mois)&#x002C; contrairement \u00e0 la d\u00e9sescalade du DTAP qui n&rsquo;entra\u00eene pas ce risque.<\/li>\n<li>Cette d\u00e9sescalade peut \u00eatre b\u00e9n\u00e9fique pour certains patients. Il s\u2019agit&#x002C; pour les professionnels de sant\u00e9&#x002C; d\u2019\u00e9valuer attentivement le <strong>compromis entre le risque de saignements et les \u00e9v\u00e9nements thrombotiques<\/strong> lors du choix de la strat\u00e9gie DTAP. Ce risque h\u00e9morragique doit d\u2019ailleurs \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9 lorsque le patient est \u00e0 nouveau en ambulatoire&#x002C; entre autre en raison du risque d\u2019interactions avec d\u2019autres m\u00e9dicaments (p.ex AINS&#x002C; ISRS&#x002C; IRSN\u2026)&#x002C; en vente libre ou non.<\/li>\n<li>Il est \u00e9galement important de rappeler que le DTAP ne doit pas durer plus longtemps que les recommandations actuelles. En effet&#x002C; il n\u2019existe aucune preuve qu\u2019un DTAP prolong\u00e9 apporte un b\u00e9n\u00e9fice&#x002C; et ceci augmente le risque h\u00e9morragique. Le DTAP est suivi&#x002C; g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s 1 an&#x002C; d\u2019un traitement \u00e0 vie avec l\u2019acide ac\u00e9tylsalicylique. L\u2019arr\u00eat du DTAP apr\u00e8s un an demande une attention commune qui doit \u00eatre port\u00e9e par l\u2019ensemble des professionnels de sant\u00e9 (cardiologue&#x002C; m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et pharmacien).<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Sources<\/h2>\n<ul>\n<li>De Filippo O&#x002C; Piroli F et al. De-escalation of dual antiplatelet therapy for patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention: a systematic review and network meta-analysis. <i>BMJ Evidence-Based Medicine<\/i> 2024;29(3): 171-186 (<a href='https:\/\/ebm.bmj.com\/content\/29\/3\/171'>doi: 10.1136\/bmjebm-2023-112476<\/a>).<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Message cl\u00e9\u200b La dur\u00e9e du double traitement antiplaquettaire (DTAP) cherche  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,20322],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-174999","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2025-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/174999","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=174999"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/174999\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":180379,"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/174999\/revisions\/180379"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=174999"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=174999"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/h.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=174999"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}