Selecties

• Voorkamerfibrillatie: preventie van trombo-embolische events: tweede keuze wanneer antistolling wordt overwogen, als alternatief voor DOAC's wanneer deze laatste gecontra-indiceerd of niet aanbevolen zijn. *
• Behandeling en secundaire preventie van VTE (veneuze trombo-embolie): middellange en langdurige behandeling (aansluitend op de initiële behandeling met LMWH), tweede keuze, als alternatief voor DOAC's wanneer deze laatste gecontra-indiceerd of niet aanbevolen zijn. *

Motivatie

MOTIVATIE VOOR DE SELECTIE

• VKA's en DOAC's hebben een vergelijkbare werkzaamheid bij trombo-embolische preventie.
• DOAC 's zijn veiliger dan VKA's, met een lager risico op majeure bloeding en op interacties met andere geneesmiddelen. Bij oudere patiënten lijkt het voordeel van DOAC's ten opzichte van VKA's echter minder duidelijk. Bovendien worden DOAC's soms afgeraden of gecontra-indiceerd (zie * bij rubriek Selectie).
• Warfarine is de best bestudeerde vitamine K-antagonist.

Dosering

• Altijd op hetzelfde moment van de dag innemen.
• De dosis van een vitamine K-antagonist nodig om de gewenste graad van antistolling (INR) te bereiken is individueel zeer wisselend en de startdosis bij patiënten van 60 jaar en ouder is lager.
• Startdosis: 5 mg* 1x/d
  • Aan te passen in functie van de resultaten van bloedonderzoek (vanaf 3e of 4e dag); dosisaanpassing gebeurt per halve tablet.
  • *Bij leverinsufficiëntie, bij lichaamsgewicht< 50 kg en bij inname van interagerende medicatie zijn lagere initiële doses en lagere onderhoudsdoses aangewezen.

In geval van nierfalen

• De nierfunctie heeft maar weinig invloed op de antistollende werking van warfarine. Bijgevolg is een aanpassing van de posologie in het algemeen niet noodzakelijk bij patiënten met nierinsufficiëntie.
• Toch wordt aanbevolen om vaker de INR te controleren in geval van matige tot ernstige nierinsufficiëntie.

Delen en pletten

• Delen: zie de farmaceutische vormen vermeld in het GGR naast de specialiteit (warfarine). Zie ook Intro 2.11.7 De toedieningswegen en farmaceutische vormen voor meer informatie over de gebruikte termen.
• Pletten: zie Intro 2.11.12. Pletten van een geneesmiddel. Zie ook Pletfiches (voer de naam van de molecule in de zoekbalk in).

Bijzondere voorzorgen

• Voor preoperatief stoppen: zie 2.1. Antitrombotica
• Voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie en bij laag lichaamsgewicht wegens verhoogd bloedingsrisico.
• Het streefcijfer bij de meeste indicaties is een INR 2 tot 3, bij sommige mechanische hartkleppen 2,5 tot 3,5. De dosering moet aangepast worden in functie van de INR.
• Bij elke wijziging in de behandeling (zeker bij toevoegen of stoppen van een geneesmiddel vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.) bij een patiënt behandeld met een vitamine K-antagonist, moet de INR binnen korte termijn gecontroleerd worden.
• Bij afwezigheid van leverlijden lijkt beperkt of matig drinken van alcohol het effect van de vitamine K-antagonisten niet te beïnvloeden. Bij chronische, overmatige drinkers kunnen hoger dan verwachte doses vitamine K-antagonist nodig zijn (snellere afbraak in de lever). Bij occasioneel overmatig drinken (binge-drinken) zijn uitgesproken schommelingen in de INR beschreven, zeker bij patiënten met leverinsufficiëntie.
• Sommige patiënten zijn op genetische basis extra gevoelig voor warfarine.
• Overdosering:
  • bij INR < 5,0 zonder significante bloeding: de weekdosis verminderen met 10 à 20% (INR-controle na 1 week);
  • bij INR tussen 5,0 en 9,0 zonder significante bloeding:
    • bij gering bloedingsrisico: 1 à 2 doses overslaan; warfarine herstarten aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤ 3,0 (INR-controle elke 2 dagen);
    • bij hoog bloedingsrisico (bv. hoge leeftijd, antecedenten van bloeding): vitamine K-antagonist stoppen en 1 tot 2 mg vitamine K per os toedienen (zie 14.2.1.4. Vitamine K); warfarine herstarten aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤ 3,0 (INR-controle elke 2 dagen).
  • bij INR > 9,0 zonder significante bloeding: vitamine K-antagonist stoppen en 2 à 4 mg vitamine K per os toedienen (zie 14.2.1.4. Vitamine K); bijkomend 2 mg vitamine K (per os) toedienen als na 24 uur de INR nog hoger is dan 5,0; warfarine herstarten aan een ten minste 30% lagere dosis eenmaal de INR terug ≤ 3,0;
  • bij ernstige bloeding, ongeacht de INR-stijging: dringende ziekenhuisopname, waar vitamine K traag intraveneus toegediend kan worden (5 à 10 mg bij aanvang, te herhalen indien INR na 3 uur onvoldoende gedaald; max 40 mg/24u), bij hoogdringendheid geassocieerd aan toediening van protrombinecomplexconcentraat (PCC, een concentraat van stollingsfactoren II, VII, IX en X) of eventueel vers plasma (geen eerste keuze).

Ongewenste effecten

• De vitamine K-antagonisten zijn geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge.
• Bloeding.
• Tijdelijke verhoging van de leverenzymen.
• Zelden: huidnecrose, allergische reacties.

Interacties

• Verhoogd risico van bloeding bij inname van meerdere antitrombotische middelen of bij associëren van vitamine K-antagonisten met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID's, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s).
• Bepaalde geneesmiddelen kunnen het anticoagulerend effect van de vitamine K-antagonisten beïnvloeden door farmacodynamische of farmacokinetische mechanismen (dit laatste vooral door invloed op hun afbraak). Ook met sommige middelen op basis van planten en voedingsmiddelen wordt een interactie vermoed, maar hierover bestaat veel minder duidelijkheid.
• De farmacodynamische interacties gelden voor de drie beschikbare vitamine K-antagonisten. De farmacokinetische interacties gelden zeker voor warfarine, dat best bestudeerd is, maar waarschijnlijk ook voor acenocoumarol en fenprocoumon.
• De voornaamste interacties worden vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.
• Bij associëren van eender welk geneesmiddel is voorzichtigheid geboden. Meer frequente meting van de INR nodig, zeker bij associëren van een geneesmiddel vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.
• De vitamine K-antagonisten zijn substraten van CYP2C9; warfarine is daarnaast ook een substraat van CYP1A2 en van CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Tabel 2a. INVLOED VAN GENEESMIDDELEN OP HET EFFECT VAN DE VITAMINE K-ANTAGONISTEN

De meeste informatie is afkomstig van observaties met warfarine, maar er wordt verondersteld dat de waarschuwing ook geldt voor de andere vitamine K-antagonisten. Wanneer hieronder een klasse wordt vermeld, worden de geneesmiddelen behorend tot deze klasse niet apart vermeld.

Contra-indicaties

• Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico.
• Acute bacteriële endocarditis.
• Ernstige ongecontroleerde hypertensie.
• Diabetische retinopathie.
• Zwangerschap (vooral eerste trimester en einde van de zwangerschap).
• Acenocoumarol en warfarine: ernstige nierinsufficiëntie, ernstige leverinsufficiëntie (SKP).

Prijstabel